国民健康保険様式一覧

国民健康保険資格取得・喪失届出書

申請時に必要なもの

国民健康保険を取得する場合

離職票以外の退職日が確認できる書類(資格等取得(喪失)連絡票(PDFファイル:801.8KB) 等)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険を喪失する場合

社会保険等の保険証(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

特例対象被保険者等に係る届出書

届出時に必要なもの

雇用保険受給資格者証(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険被保険者証等再交付申請書

届出時に必要なもの

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険法第116条該当・非該当届

届出時に必要なもの

該当の場合

学生証(写)または在学証明書、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

非該当の場合

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

(注意)退学の場合は、退学日または在学期間が確認できる証明書が必要です。

国民健康保険法第116条の2該当・非該当届

届出時に必要なもの

該当の場合

施設に入所した日付が確認できる書類、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

非該当の場合

施設を退所した日付が確認できる書類、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険限度額適用認定申請書等

申請時に必要なもの

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険特定疾病認定申請書

申請時に必要なもの

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険高額療養費支給申請書

申請時に必要なもの

該当診療月の領収書(写)、通帳(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険療養費等支給申請書

申請時に必要なもの

補装具の請求の場合

医証、見積書、請求書、領収書(写)、通帳(写)、

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

(注意)既製品の場合は、領収書に次の事項が記載されていること

1.料金明細(内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載)

2.オーダーメイド又は既製品の別(既製品の場合、製品名を含む。)

3.治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名

保険誤り、保険証未提示による請求の場合

領収書(写)、通帳(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書

申請時に必要なもの

該当診療月の領収書(写)、通帳(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険特別療養費支給申請書

申請時に必要なもの

該当診療月の領収書(写)、通帳(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険出産育児一時金

申請時に必要なもの

分娩費用明細書または領収書(写)、通帳(写)、

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

国民健康保険葬祭費支給申請書

申請時に必要なもの

通帳(写)、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

(注意)喪主の方以外が請求される場合は、会葬御礼のハガキか委任状が必要です。

また、葬祭を行っていない場合は、葬祭執行申立書を添付してください。

 

送付先変更届出書

届出時に必要なもの

本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

第三者行為求償に関する届出書

届出時に必要なもの

傷病届、事故発生状況報告書、同意書、誓約書(上記リンク先より)

交通事故証明書、本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

委任状について

別世帯の方が届出または請求をされる際は、委任状が必要になります。

提出先

芦辺庁舎1階 国保・後期・年金班

または郷ノ浦・勝本・石田庁舎 市民生活班窓口

郵送の場合

〒811-5392

壱岐市芦辺町芦辺浦562番地

保険課 国保・後期・年金班

押印漏れや添付書類の不足がないよう確認のうえ、郵送ください。書類に不備がある場合は受付できませんので、必ず連絡が取れる電話番号と住所を別途ご記入ください。

この記事に関するお問い合わせ先

保険課(国保後期年金班)
〒811-5392
壱岐市芦辺町芦辺浦562番地 芦辺庁舎1階
電話番号:0920-45-1157
メールフォームによるお問い合わせ

更新日:2022年03月31日