国民健康保険様式一覧
国民健康保険資格取得・喪失届出書
国民健康保険被保険者資格取得・喪失届出書 (PDFファイル: 273.0KB)
申請時に必要なもの
〇国民健康保険を取得する場合
離職票以外の退職日が確認できる書類（資格等取得（喪失）連絡票(PDFファイル:801.8KB) 等）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇国民健康保険を喪失する場合
社会保険等の保険証（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
特例対象被保険者等に係る届出書
特例対象被保険者等に係る届出書 (PDFファイル: 291.6KB)
届出時に必要なもの
雇用保険受給資格者証（写）または雇用保険受給資格通知（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険被保険者証等再交付申請書
国民健康保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 279.4KB)
届出時に必要なもの
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険法第116条該当・非該当届
国民健康保険法第116条該当・非該当届出書 (PDFファイル: 209.6KB)
届出時に必要なもの
〇該当の場合
学生証（写）または在学証明書、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇非該当の場合
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
（注意）退学の場合は、退学日または在学期間が確認できる証明書が必要です。
国民健康保険法第116条の2該当・非該当届
国民健康保険法第116条の2該当・非該当届出書 (PDFファイル: 206.8KB)
届出時に必要なもの
〇該当の場合
施設に入所した日付が確認できる書類、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
〇非該当の場合
施設を退所した日付が確認できる書類、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険限度額適用認定申請書等
国民健康保険限度額適用認定申請書等 (PDFファイル: 226.4KB)
申請時に必要なもの
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険特定疾病認定申請書
国民健康保険特定疾病認定申請書 (PDFファイル: 226.1KB)
申請時に必要なもの
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険高額療養費支給申請書
国民健康保険高額療養費支給申請書 (PDFファイル: 436.1KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険療養費等支給申請書
国民健康保険療養費等支給申請書 (PDFファイル: 332.6KB)
申請時に必要なもの
〇補装具の請求の場合
医証、見積書、請求書、領収書（写）、通帳（写）、
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
（注意）既製品の場合は、領収書に次の事項が記載されていること
1．料金明細（内訳別に名称、採型区分・種類等、価格を記載）
2．オーダーメイド又は既製品の別（既製品の場合、製品名を含む。）
3．治療用装具を取り扱った義肢装具士の氏名
4.リストに記載されていない製品は、領収書欄外等に「リスト外」と記載
（注意）詳細は下記をご覧ください。
https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken13/dl/221021_02.pdf
〇保険誤り、保険証未提示による請求の場合
領収書（写）、通帳（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書
国民健康保険食事療養標準負担額減額差額支給申請書 (PDFファイル: 262.6KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険特別療養費支給申請書
国民健康保険特別療養費支給申請書 (PDFファイル: 200.1KB)
申請時に必要なもの
該当診療月の領収書（写）、通帳（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険出産育児一時金
国民健康保険出産育児一時金申請書 (PDFファイル: 165.6KB)
申請時に必要なもの
分娩費用明細書または領収書（写）、通帳（写）、
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
国民健康保険葬祭費支給申請書
国民健康保険葬祭費支給申請書 (PDFファイル: 168.8KB)
申請時に必要なもの
通帳（写）、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
（注意）喪主の方以外が請求される場合は、会葬御礼のハガキか委任状が必要です。
また、葬祭を行っていない場合は、葬祭執行申立書を添付してください。
送付先変更届出書
届出時に必要なもの
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
第三者行為求償に関する届出書
届出時に必要なもの
傷病届、事故発生状況報告書、同意書、誓約書（上記リンク先より）
交通事故証明書、本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）
委任状について
別世帯の方が届出または請求をされる際は、委任状が必要になります。
提出先
芦辺庁舎1階 国保・後期・年金班
または郷ノ浦・勝本・石田庁舎 市民生活班窓口
郵送の場合
〒811-5392
壱岐市芦辺町芦辺浦562番地
保険課 国保・後期・年金班
押印漏れや添付書類の不足がないよう確認のうえ、郵送ください。書類に不備がある場合は受付できませんので、必ず連絡が取れる電話番号と住所を別途ご記入ください。
- この記事に関するお問い合わせ先
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保険課（国保後期年金班）
〒811-5392
壱岐市芦辺町芦辺浦562番地 芦辺庁舎1階
電話番号：0920-45-1157
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2022年11月01日