入所の手続きについて(申請様式あり）

入所できる方

　原則として65歳以上の方で、心身上、環境上または経済的な理由から居宅での生活が困難であり、養護を必要とされる方。

申し込み方法（申請先）

　入所を希望される方は、市役所各支所にお申込みください。

申請書類

1　措置申出書（様式1号）　

2　収入申告書（様式2号）　前年の収入を記入

3　所得税及び税額（証明）確認書（様式3号）

4　診断書（様式4号）

5　扶養義務者等申立書（様式5号）

6　身元引受書（様式6号）

7　戸籍謄本

8　住民票謄本

9　入所希望者・身元引受人の本人確認書類の写し

入所の流れ

申請

　上記の書類をお揃えのうえ、お住まいの市区町村窓口へ申請下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　⇩

調査

　入所希望者の心身の状況を把握するために調査にまいります。

　本人、その扶養義務者等に係る養護・心身・生計の状況、その他必要な事項について調査が行われます。

　　　　　　　　　　　　　　　⇩

入所判定委員会

　調査及び医師の診断書等に基づき、入所の要否について判定します。

　　　　　　　　　　　　　　　⇩

決定

市区町村長が、入所判定委員会の報告により措置（入所）の要否を決定します。

当施設では現在申し込み過多により待機順番待ちとなります。

　　　　　　　　　　　　　　　⇩

入所

　順番が回ってくると本人の心身の状況、意思確認等のため施設職員が面談にまいります。入所の日を設定し、入所手続きを始めます。

入所申請様式

申請様式(PDFファイル:357.8KB)

申請様式（記入例）(PDFファイル:201.7KB)