様式第１号（第７条関係）

壱岐市ＵＩターン促進短期滞在事業移住活動計画書

年　　月　　日
壱岐市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　

１　補助対象活動の内容
　次の活動の中から該当するものを選び、番号に○印を付けてください。（複数可）
　（１）　壱岐市内で住居を探す活動
　（２）　壱岐市内で仕事を探す活動
　（３）　壱岐市内への移住や就業を目的に、壱岐市内での視察、体験活動、研修等に参加する活動
　（４）　壱岐市内への移住を検討又は移住を実施するために必要な相談に係る活動
　（５）　移住活動の一環として、壱岐市の文化や歴史、風土、気候等を知るための活動（移住後の生活に必要な情報収集に係るものに限る。）

２　宿泊概要等
宿泊期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	宿泊数	泊	
宿泊施設		
宿泊料金（見込み）	円	宿泊人数	人	
同行者	氏名	職業又は就学状況	年齢	性別	申請者との関係	

						
レンタカー等予約内容
※レンタカー等を使用する場合に記載して下さい	事業所名		
	使用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで（　　　日間）	
	使用料金	円（見込み）	
補助申請額
※１００円未満の端数切捨て	内訳	宿泊補助	円	
円
	
		レンタカー等補助	円		
※宿泊補助＝宿泊料金×１／２×宿泊期間（～１４泊まで）　
※レンタカー補助＝レンタカー等使用料金×１／２×使用期間

３　現在検討中の移住形態等
　（１）移住予定時期（下記のいずれかに○）
　　１年以内　　２年以内　　３年以内　　　年　　月頃

　（２）住居
　　購入　・　賃貸　　　／　一戸建て　・　アパート（マンション）
　　購入の場合の予算　　　　　　円　／　賃貸の場合の予算　　　　　　　円／月
　　　　条件等

　（３）職業
産業　第一次 ・ 第二次 ・ 第三次　⇒（具体的に　　　　　　　　　　　　　　）
　　形態　自営 ・ 起業 ・ 就職 ・ パート ・ 研修

４　活動予定表
月日	活動内容	備考	

			

			

			

			

			
※	滞在期間中の壱岐市への移住を目的とする活動について、具体的に記載すること。
※	他の市町村での活動は不可。ただし、壱岐市を管轄する機関が壱岐市外にある場合などのやむを得ない事情がある場合は認める。
面談日	年　月　日	応対職員名		

【担当課　記入欄（以下、職員が記入します。）】