様式第７号（第１０条関係）

　　年　　月　　日

壱岐市長　　　　　様
申請者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　
　電話番号

壱岐市空き家バンク活用促進事業実績報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で、交付の決定のあった壱岐市空き家バンク活用促進事業について、壱岐市空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第１０条の規定により報告します。
空き家の所在地		
工事期間	着工　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
改修内容	

	
工事金額(税抜き)		
交付決定通知額		
添付書類
(1)　領収書及び内訳書の写し
(2)　施工箇所の写真（改修工事等の実施前及び実施後）
(3)　その他市長が必要と認める書類	
上記のとおり改修工事が完了したことを証明します。

年　　月　　日

工務店等（施工業者）　所在地（住所）
名称
代表者氏名