様式第９号（第１２条関係）

壱岐市空き家バンク活用促進事業補助金交付請求書

金　　　　　　　円

　　年　　月　　日付け　　第　　号で額の決定通知があった壱岐市空き家バンク活用促進事業補助金を上記のとおり交付されるよう、壱岐市空き家バンク活用促進事業補助金交付要綱第１２条の規定により、請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　壱岐市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　
　氏名　　　　　　　　　　　　印

　【振込先指定口座】
　　
金融機関名	　	
本支店名	　	
口座種別	　	
口座番号
（右詰めで記入）	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人