様式第１号(第３条関係)　　　　　　　　　　　　（表）
福祉医療費受給資格	認定
更新	申請書(障・乳・幼・こ・母・父・子・寡)	
　	支給対象者	申請者(受給者)	
個人番号	※	※	
フリガナ			
氏名	
	男
・
女	
	支給対象者との続柄	
生年月日
(年齢)	　　　年　　月　　日　　　　　
　(　　歳)	　　　年　　月　　日　　
　(　　歳)		
住所	　
	　
	
受給資格等	身体障害者手帳・療育手帳・精神保健福祉手帳	児童扶養手当・遺族基礎年金	
	交付番号	県第　　　号	証書記号・番号	号	
	障害区分	視・聴・言・肢・内・知	(※参考事項)	
	等級	障　　　　級・知		
国民健康保険又は社会保険	加入保険の名称	　	被保険者証の記号・番号	　	
	被保険者氏名	(支給対象者との続柄　　　)	附加給付	有・無
　有の場合は、下欄にその内容を記入のこと。	
	被保険者証の発行機関	名称	　
　	
		所在地	

(電話番号　　　　　　)	
振込先
(登録)	金　　融　　機　　関　　名	種　　別	口　座　番　号	名義（カタカナ）	
	　　　　　　　漁協
　　　　　　　農協　　　　　　　　　　　支所
　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店	普通・　　			
壱岐市長　様
　上記により認定(更新)されるよう申請します。
また、福祉医療費の支給を受けるに当たり、次の事項に同意します。
１　私は、福祉医療費助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者又は世帯員の所得、住民税額の課税状況、住民基本台帳の記載事項及び健康保険の資格認定情報等、壱岐市が確認することに同意します。
２　私は、福祉医療費助成の算定に必要な被保険者及び被扶養者又は世帯員の高額療養費、附加給付金その他の支給に関する情報を壱岐市が保険者へ確認することに同意します。
３　市が福祉医療費として給付した医療費（現物給付を含む）について、保険者が規定する高額療養費や附加給付金等の対象となる場合、保険者への申請及び受領の権限を壱岐市へ委任します。
４　市が福祉医療費として給付した医療費について、保険者が規定する高額療養費や附加給付金等を受領した場合、福祉医療費の現物給付により重複した医療費相当額については市へ返還します。
　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　住　　所	
申請者	氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　	
受給者証の記号・番号	認定	※	更新	※	
注意　裏面の注意事項等をよく読んで記入してください。

（裏）
1　記入上の注意
 (1)　支給対象者、申請者(受給者)の欄
　　ア　氏名に必ず「フリガナ」をつけてください。
　　イ　男・女の別は、該当文字を○で囲んでください。
 (2)　受給資格等の欄
　　ア　身体障害者手帳・療育手帳・精神保健福祉手帳、及び児童扶養手当・遺族基礎年金の別は、手帳所持、年金受給等によって、該当文字を○で囲んでください。
　　イ　障害名の「視」は視力障害、「聴」は聴覚又は平衡機能の障害、「言」は音声言語又はそしゃく機能障害、「肢」は肢体不自由、「内」は心臓、呼吸器、腎臓、ぼうこう、直腸若しくは小腸機能障害又はヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害、「知」は知的障害者で、それぞれ該当文字を○で囲んでください。
 (3)　申請者（受給者）の欄
　　　　支給対象者又はその保護者の氏名を記入してください。
 (4)　※印の欄
記入しないでください。
2　添付書類
　この申請書を提出される際は、必ず次の書類(手帳)等をそろえて、添付してください。
心身障害関係の方は	乳幼児、こども関係の方は	母(父)子家庭の母(父)又は子の方は	寡婦等の方は	
ア　身体障害者手帳、療育手帳又は精神保健福祉手帳
　○高齢者の医療の確保に関する法律適用者については健康手帳
　○福祉手当決定通知書又は障害者福祉年金証書
　
上記通知書又は証書をお持ちでない方は、障害者医療費所得状況届を添付してください。	ア　母子健康手帳（乳幼児関係の方のみ）	ア　児童扶養手当証書
　○上記証書をお持ちでない方は次の書類を添付してください。
　①　児童委員(民生委員)の母(父)子家庭であることの証明書
　②　前年の源泉徴収票又は所得証明書
　○次の場合は、更にそれぞれ次の書類を添付してください。
　①　別居の子…監護申立書
　②　18歳に達した日の属する月の末日以後の子…在学証明書(高等教育機関)
　③　父母のない子…父母の状況を明らかにする書類	ア①　本人及び生計同一者の戸籍謄(抄)本
②　前年分の所得税非課税証明書又はそれに代わるもの
③　①によって寡婦等であることが分からない人は、民生委員の「寡婦等であることの証明書」	
イ　健康保険証	イ　健康保険証	イ　健康保険証	イ　健康保険証