様式第７号(第７条関係)

福祉医療費受給者証再交付申請書(障・乳・幼・こ・母・父・子・寡)	
　	
理由	破損　　　　亡失	※	
　	支給対象者	受給者(申請者)	
フリガナ
氏名	　	男・女	　	男・女	
生年月日
(年齢)	

　　　年　　　月　　　日

(　　歳)	

　　年　　月　　日

(　　歳)	支給対象者との続柄	
			　	
住所	　	　	
　	
福祉医療費受給者証	　	既交付	再交付	
	記号番号	　	　	
	有効期間	年　　月　　日から
　年　　月　　日まで	　	
　上記により再交付されるよう申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　壱岐市長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
	
備考　１　「理由」欄の該当事項に○印を付けてください。
　　　２　受給者が支給対象者本人の場合は、「支給対象者」欄の「氏名」欄に「本人」と記入してください。
　　　３　※印の欄は、申請者は記入しないでください。