様式第９号(第９条関係)
福祉医療費受給資格認定事項異動届(障・乳・幼・こ・母・父・子・寡)	
受給者証の記号・番号	　	※	
異動内容	区分	異動前	異動後	異動理由	
	支給対象者	（フリガナ）
氏名	　	　	異動年月日
　　  年 　月　　日
事由
(                 )

		生年月日	　　　年　　月　　日	　　　　　〃		
		住所				
	受給者	（フリガナ）
氏名	　
　	　
　	異動年月日
　　  年 　月　　日
事由
(                 )
	
		住所	　	　		
	健康保険	加入保険の名称	　	　	異動年月日
　　  年 　月　　日
事由
(                 )
	
		記号・番号	　	　		
		被保険者名	　	　		
		付加給付	　	　		
	その他の異動	　	　	金融機関　　　　　　　
支店名　　　　　　　　
種別　　　　　　　　　
口座名義　　　　　　　
名義カナ　　　　　　 	□	口座変更

異動年月日
　　  年 　月　　日

　上記のとおり、異動しましたので届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号