様式第３号（第３条関係）
通勤（帰島）手当支給額証明書
氏名	　	住所	　	

●壱岐市内を起点とした通勤（帰郷）手当の支給を行っていますか。
　（いずれかに○を記入してください。）
　　　　　　１　全額　　　　２　一部　　　　３　支給していない
	
●支給を行っている場合は、必ず記入してください。	
順路	算出の基礎となる交通機関	1箇月の運賃等の額（円）	利用区間に対する通勤手当の支給額内訳	備考	
	交通機関等の名称	利用区間				
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
＜算出根拠＞

　　通勤手当支給月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　上記のとおり、通勤手当の支給に関することについて証明します。
　　　年　　月　　日

＜事業所＞名称　　　　　　　　　　　 　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　 　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　 　　　　
電話　　　　　　―　　　　　― 　　　　
担当者