様式第２号（第３条関係）
在職・在学証明書
※島外通勤・通学者認定申請
在職・在学者氏名		
住民基本台帳登録住所		
生年月日		
業務・課程内容		
勤務・就学時間	午前　　時　　分　～　午後　　時　　分	
備考		

上記の者、当事業所・学校に在職・在学していることを証明します。
　　　年　　月　　日

証明者
事業所・学校所在地：　

事業所・学校の名称：

代表者氏名　：　　　　　　　　　　　　印

※事業所・学校での様式がある場合は、その様式で可