様式第１号（第３条関係）

壱岐市島外通勤・通学者交通費助成金交付対象者認定申請書

　壱岐市長　　　　様

　壱岐市島外通勤・通学者交通費助成金交付要綱第3条の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、同要綱第２条第１項に規定する対象者の審査に係る確認のため、住民基本台帳登録内容及び市税等の納付状況について、調査されることに同意します。
年　　月　　日
認定番号	※
　第　　　　　　　号	□新規
□継続
□再発行	認定
年月日	※
年　　月　　日	
国境離島島民カード番号		
住所	　壱岐市　　　　　　町　　　　　　触・浦　　　　　　　番地	
フリガナ	　	電話番号	
氏名	　	　	
生年月日	年　　　　月　　　　日　生（　　歳）	
勤務先又は通学先	名称	　	通勤等の形態	□毎日通勤
□週通勤
□通学	
	住所	〒　　　　　　　　　ＴＬＥ			
代理人住所	　	申請人との続柄	　	
代理人氏名	印　	電話番号	　	
　	申請受付確認欄	　	
【申請者の方へ】
・※印の欄には、記入しないでください。
・紛失等による再発行申請の場合は、再発行を○で囲んでください。
・添付書類
➀在職・在学証明書
➁通勤（帰島）手当の支給を受けている場合は、勤務先の通勤手当支給額証明書
　③国境離島島民割引カードの写し
　④申請者の住民票
　⑤申請者及び代理人の市税等の滞納がない旨の証明書