様式第１１号（第１５条関係）

子育て世帯向け空き家活用事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

壱岐市長　　　様

申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の名称
　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で確定の通知があった子育て世帯向け空き家活用事業補助金について、壱岐市子育て世帯向け空き家活用事業補助金交付要綱第１５条第１項の規定により、次のとおり請求いたします。

１．	請求額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

２．	振込先（申請者名義の振込先を御記入ください。）
金融機関名	銀行
農協
金庫	本店・支店
本所・支所	
口座種別	１　普通（総合）　　　２当座　　　３　その他	
口座番号								
口座名義人	（フリガナ）