様式第６号（第５条関係）

年　　月　　日

壱岐市長　　　　様

法人の住所
法人の名所又は称号
代表者氏名
事務所又は営業所の所在地

空家等管理活用支援法人名称等変更届出書

　空家等管理活用支援法人の指定に係る次の事項の変更を行いたいので、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第２３条第３項の規定に基づき、届け出ます。

変更予定年月日	年　　月　　日	
変更する事項	☐法人の名称又は称号
☐法人の住所
☐法人の事務所又は営業所の所在
☐その他	
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更の理由		
※該当する☐に✓印を記入してください。
添付資料：変更内容が分かる書類