様式第２号（第３条関係）
空家等管理活用支援法人事業実施計画書

１　申請者
①	　空家等管理活用支援法人の名称、所在地、取組体制、組織
支援法人の名称		
法人格	□特定非営利活動法人（NPO）　□一般社団法人（公益社団法人）　□一般財団法人（公益財団法人）
□空家等の管理又は活用を図る活動を行うことを目的とする会社	
代表者名		
指定期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
開業･法人設立日（予定日）	　　年　　月　　日	
法人所在地
（予定地）	〒　　　―

産業分類
　※経済ｾﾝｻｽの
事業分類による		支援法人としての業務内容	空家法第24条に基づく以下の業務
（取組む業務にチェックをしてください。）
□第１号（情報の提供又は相談）
□第２号（定期的な空き家等の状態の
確認又は活用のために行う改修）
□第３号（空き家等の所有者の探索）
□第４号（調査研究）
□第５号（普及啓発）
□第６号（取組の情報発信及び成果公表）
□第７号（その他の空き家等の管理又は活用を図るために必要な事業）
　具体的に記載：

産業分類
　※経済ｾﾝｻｽの
事業分類による
資本金又は
出資金				
	千円			
株主又は
出資者数	　　　　　　　　　　名			
事業体制・組織・
構成メンバー	　　　　別添　一覧表で提出			
役 員 ・
従業員数
※従業員等の区分は別添による	合 計	　

　　名　　名
	内 訳	①有給役員：　　　  　　　   　名 	④臨時雇用者　　　　　　　　　　　名
	
				②正社員・正職員：　　　　  　 名
　	⑤派遣従業者　　　　　　　　　　　名
	
				③正社員・正職員以外：　　　　　名
	⑥その他　　　　　　　　　　　　　名

②　個人情報の適切な管理を行うための方針
※国土交通省が定める「空家等管理活用支援法人の指定等の手引き」及び「空き家所有者情報の外部提供に関するガイドライン」（平成30年6月）を御参照の上、記載してください。

	

２　事業の概要
①事業内容

①	事業実施方法（1件当たり誰が、どのような方法で、どれくらいの時間をかけてやるのかを記載）

ア）情報の提供又は相談

　

イ）定期的な空き家等の状態の確認、活用のために行う改修

ウ）空き家等の所有者の探索

エ）調査研究

オ）普及啓発

カ）その他の空き家等の管理又は活用を図るために必要な事業
　
　
　

キ）事業成果の公表の方法（補助事業年度末ごとに公表していただきます。）
　
　
　
	
②目標
（相談等、対応す　る空き家の件数）	事業期間に対応する空き家の目標数

　　　　　　　　　　戸
	②	事業計画期間	　　年　　月　　日　　～

　　年　　月　　日	
	各年度に対応する空き家の目標数

年度　　　　　戸
年度　　　　　戸
年度　　　　　戸　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　			
必要な資金	
金額	
調達の方法	
金額	

運営・情報発信・普及啓発等	

	

自己資金	

	

金融機関からの借入金
（調達先）

	

	
	
その他（本事業による家賃収入等）

	

	
運営等資金の合計	

	

改修等	

	

	

	

その他（国・県・市補助金等）
※壱岐市空き家deミライ創出事業など

	

	
改修等資金の合計	

	

合　　計	
	
合　　計	

④事業収支計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（単位：千円）	

【金融機関からの外部資金の調達見込みについて】
□ 既に調達済み
□ 補助事業期間中に調達見込みがある。
□ 将来的に調達見込みがある。	

	
	
補助金交付希望相当額の手当方法	
金額（千円）	

	
自己資金	

	
	
金融機関からの借入金　調達先：	

	
	
その他（調達先：　　　　　 　　　）	

	

⑤事業スケジュール
実施時期	
対応する空き家の数と具体的な実施内容	

１年目	

	

２年目	

	

３年目	

	

従業員の区分について

従業員とは、調査日現在、当該事業所に所属して働いている全ての人をいう。したがって、他の会社などの別経営の事業所へ派遣している人も含まれる。一方、当該事業所で働いている人であっても、他の会社などの別経営の事業所から派遣されているなど、当該事業所から賃金•給与（現物給与を含む。）を支給されていない人は従業者に含めない。
 　

□有給役員
　有給役員とは、法人、団体の役員（常勤、非常勤は問わない。）で、給与を受けている人をいう。重役や理事などであっても、事務職員、労務職員を兼ねて一定の職務に就き、一般職員と同じ給与規則によって給与を受けている人は、「常用雇用者」に含める。

□常用雇用者
事業所に常時雇用されている人をいう。期間を定めずに雇用されている人又は１か月を超える期間を定めて雇用されている人をいう。

○正社員・正職員：常用雇用者のうち、一般に正社員、正職員などと呼ばれている人をいう。
○正社員・正職員以外：常用雇用者のうち、一般に正社員、正職員などと呼ばれている人以外で、嘱託、パートタイマー、アルバイト又はそれに近い名称で呼ばれている人をいう。

□臨時雇用者
　１か月以内の期間を定めて雇用されている人又は日々雇用されている人をいう。

□派遣従業者（別経営の事業所への派遣従業者）
　いわゆる労働者派遣法にいう派遣労働者のほかに、在籍出向など当該事業所に籍がありながら、他の会社など別経営の事業所で働いている人をいう。

事業分類について

総務省の経済センサスの産業分類一覧をご覧ください。
https://www.stat.go.jp/data/e-census/2021/kekka/bunrui.html

空家等管理活用支援法人　構成員一覧

　　　年　　月　　日時点

支援法人名　　　　　　　　　　　　

No	氏名	所属会社・団体名	会社・団体等住所	備考
（支援法人内での役割）	
１					
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