様式第４号（第５条関係）

　年度壱岐市文化スポーツ団体等誘致促進助成金交付請求書

　　金　　　　　　　　円　

　　　　年　　月　　日付け壱岐市指令　　　　第　　　　号で交付の決定の通知があった壱岐市文化スポーツ団体等誘致促進助成金を上記のとおり交付されるよう壱岐市文化スポーツ団体等誘致促進助成金交付要綱第５条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

　　壱岐市長　様

請求団体名称　　　　　　　　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

振込先　銀行名　　　　　　支店名　　　　口座番号（普通・当座）	
口座名義（カタカナ）	
※　個人情報は公開いたしません。
※　名義は必ずカタカナでご記入ください。