様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

　壱岐市長　様

学校名　　　　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　　　　　　
学校所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金交付申請書

　　　年度における壱岐行き教育旅行推進事業費補助金　　　　　　　　円を交付されるよう、壱岐市補助金等交付規則第４条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。

補助金申請金額　　　　　　　　　　　　　円

（関係書類）

　１　事業計画書（様式第２号）

２　教育旅行実施計画書（旅行会社提出の旅程表と旅行見積書でも可）
　　※児童・生徒１人当たりの旅行費用が確認できる書類

３　児童・生徒全員分の名簿（クラスの名簿のコピーでも可）

様式第２号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　　壱岐行き教育旅行推進事業計画書

１　事業内容

（１）学校名・学年　　　　　　　　　学校（　　学年）
（２）児童・生徒数　　　　名
（３）教職員数　　　　　　名
（４）旅行期間　　　年　　月　　日（　）～　　月　　日（　）　泊　　日

※長崎県内の小・中学校については、「一支国博物館見学」、「イルカパーク入園」又は「市公認教育旅行ＳＤＧｓ体験メニュー」のいずれかが必須条件です。

２　総事業費

　　＠　　　　　　　　×　　　　　　　名　　＝　　　　　　　　　　円　
　　（１人当たりの事業費）（児童・生徒数）　　　（総事業費）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金

　　＠　　　　　　　　×　　　　　　　名　　＝　　　　　　　　　　円　
　　（補助金区分参照）　　（児童・生徒数）　　　（補助金申請額）

補助金区分	１泊２日	２泊３日	
長崎県内（小・中学生）	５，０００円	６，０００円	
長崎県外の学校（長崎県内の高校を含む。）	３，０００円	４，０００円	

様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

　壱岐市長　様

学校名　　　　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　　　　　　
学校所在地　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金（実績報告書）

　　　　　年　　月　　日付け壱岐市指令　　壱観第　　号で交付の決定の通知があった壱岐行き教育旅行推進事業費補助金について、壱岐市補助金等交付規則第１３条の規定により、その実績を次の関係書類を添えて報告します。

補助金請求金額　　　　　　　　　　　　　円

（関係書類）

　１　実績報告書（様式第５号）

　２　旅行会社から提出された旅行精算書の原本証明（学校長押印）

　３　壱岐市での事業実施状況が分かる写真８枚程度
　　　（画像をまとめて１枚にプリントアウトしたものでも可）

様式第５号（第６条関係）
　　年　　月　　日　　

　　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金（実績報告書）

１　事業内容

（１）学校名・学年　　　　　　　　　学校（　　学年）
（２）児童・生徒数　　　　名
（３）教職員数　　　　　　名
（４）旅行期間　　　年　　月　　日（　）～　　月　　日（　）　泊　　日

※長崎県内の小・中学校については、「一支国博物館　見学」、「イルカパーク入園」又は「市公認教育旅行ＳＤＧｓ体験メニュー」のいずれかが必須条件です。

２　総事業費

　　＠　　　　　　　　×　　　　　　　名　　＝　　　　　　　　　　円　
　　（１人当たりの事業費）（児童・生徒数）　　　（総事業費）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金

　　＠　　　　　　　　×　　　　　　　名　　＝　　　　　　　　　　円　
　　（補助金区分参照）　　（児童・生徒数）　　　（補助金申請額）

補助金区分	１泊２日	２泊３日	
長崎県内（小・中学生）	５，０００円	６，０００円	
長崎県外の学校（長崎県内の高校を含む。）	３，０００円	４，０００円	

様式第７号（第７条関係）

　　　　壱岐行き教育旅行推進事業費補助金交付請求書

補助金請求金額　　　　　　　　　　円

　　　　　　■　振込金融機関　店名　　　　　　銀行　　　　　　支店

　　　　　　■　口座番号　　　　　　　普通・当座

　　　　　　■　口座名義（フリガナ）
　　＊口座名義は、通帳表紙裏に記載の名義で、必ずフリガナをお願いします

　　　　　年　　月　　日付け壱岐市指令　　壱観第　　号で額の確定通知があった壱岐行き教育旅行推進事業費補助金を上記のとおり交付されるよう、壱岐市補助金等交付規則第１６条の規定により請求します。

年　　月　　日　　

　壱岐市長　様

団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　印　
団体所在地　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

委任状

　　年度壱岐行き教育旅行推進事業費補助金の受領を
　　　　　　　　　　　　　　　　　へ全額委任いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　　　
学校長名　　　　　　　　　　　印