様式第5号(第16条関係)

　　　　年度壱岐市防犯灯設置補助金交付請求書

　　金　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日付け壱岐市指令　第　　号で額の決定通知があった壱岐市防犯灯設置補助金を上記のとおり交付されるよう、壱岐市補助金等交付規則第16条の規定により請求します。

　　年　　月　　日

　　壱岐市長　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
(団体の場合は、団体名及び代表者名)