委任状

令和　年度　　　　　　　　　　　　　　補助金の受領を、
へ全額委任いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

団体名　
代表者名　　　　　　　　　　印