教育長	教育次長	課　長	課長補佐	係　長	係	受　付	

第　　　　　号
壱岐市立石田図書館使用許可申請書

1　利用責任者　住　所
　　　　　　　団体名
　　　　　　　氏　名
2　使用の目的
3　使用する場所
　　◎使用物件と数
4　人員の概数(男　　　　人)　(女　　　　人)　計　　　　人
5　使用日時　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　分～　　　時　　分
　上記のとおり使用を申し込みます。
　
　　　　　年　　月　　日
申込者氏名　　　　　　　　　　印
　石田図書館長　様	

	

壱岐市立石田図書館使用許可書

　　　　　号の記載のとおり壱岐市立石田図書館の使用を許可します。

　使用日時　　　　　　年　　月　　日　　時　　分～　　時
　使用場所及び使用物件

　　　　　年　　月　　日

石田図書館長　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　様