様式第8号(第9条関係)

減免申請書

年　　月　　日　　
　壱岐市教育委員会教育長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　　
(電話番号　　　　　　　　　　　)　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を受けたいので、利用許可申請書とともに申請します。

利用目的	　	
利用日時	　	
利用施設	　	
減免を受けたい理由	　	
備考	　	
※　使用料
(記入しないで下さい)	正規の使用料	減免する金額	減免後の使用料	
	円	円	円	
※　承認
(記入しないで下さい)	　上記にて申請のあった使用料の減免について承認します。

　　　　年　　月　　日
壱岐市教育委員会　　　　　　　　　　印