様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

壱岐市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、事務所の所在地）　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
代表者の住所（市内に事務所を有しない団体に限る。）

壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金交付申請書

　　　　　年度における壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金の交付を受けたいので、壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額（該当する手術に✔を付けてください。）
　　□　不妊手術　１８，０００円
　　□　去勢手術　　８，０００円

２　手術を受けさせる飼い主のいない猫
毛色		
体格		
生息する場所		

３　添付書類
（１）飼い主のいない猫が生息する場所を確認することができる見取図
（２）誓約書（様式第２号）
（３）飼い主のいない猫の写真
（４）その他市長が必要と認める書類