様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日

壱岐市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、事務所の所在地）　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
代表者の住所（市内に事務所を有しない団体に限る。）

誓約書

私は、壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金の交付を申請するに当たり、下記の事項を誓約します。

記

１　私が手術を受けさせようとする猫は、飼い主（所有又は占有の意思をもって継続して給餌等の世話をする者をいう。以下同じ。）が存在しない、又は首輪等を装着していない等の理由により飼い主の存在を推測することができない猫です。
２　私は、手術を受けさせようとする猫を収容する際は、飼い猫を収容することがないよう周辺住民に対し周知活動を行います。
３　万が一手術を受けさせた猫が飼い猫であった場合は、私が誠意をもって、当該飼い猫の飼い主に補償その他必要な対応を行います。

（留意事項）
申請者の氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。（申請者が団体の場合には、代表者の記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。）