様式第３号（第８条関係）

　　年　　月　　日

壱岐市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、事務所の所在地）　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体にあっては、団体名及び代表者の氏名）
代表者の住所（市内に事務所を有しない団体に限る。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金実績報告書

年　　月　　日付け　　第　　号で交付の決定の通知があった　　　年度壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金について、壱岐市飼い主のいない猫の不妊・去勢手術費用補助金交付要綱第８条の規定により、その実績を下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

　　　　１　補助金の交付決定額　　金　　　　　　　　　　円

　　　　２　手術に関する事項
　　　　　　（１）手術の種類：　□不妊手術　・　□去勢手術
　　　　　　（２）手　術　日：　　　年　　月　　日

　　　　３　添付書類
　　　　　　（１）手術後の飼い主のいない猫の写真
　　　　　　（２）指定獣医師が発行した領収書の写し
　　　　　　（３）その他市長が必要と認める書類