様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

軽自動車税（種別割）課税取消申立書

壱岐市長　　　　　　　様

申立人　住　所　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
（名　称）　　　　　　　　　　　　

次の軽自動車等について、使用不能のため軽自動車税（種別割）の取消しを申し立てます。
納税義務者	住所
（所在地）	　	
	氏名
（名　称）	　	
標識番号	　	添付書類	１　盗難届出済証明書	
種別	　		２　被災証明書	
車名	　		３　交通事故証明書	
車台番号	　		４　使用済自動車引取証明書	
登録年月日	年　　月　　日		５　解体証明書	
車検証有効期限	年　　月　　日		６　その他（　　　　　　　）	
事　　由	決定基準表（　１　２　３　４　５　６　）
事由を詳細に記入してください。
（運行不能となった経過又は所在不明の経緯等）