様式第2号(第10条関係)
委任状
壱岐市長　様
代理人	住所	
	フリガナ
氏名	
委任事項	　　市県民税に関する証明	　□　所得・課税証明書(非課税証明書)　　　　　　　　　年度　　　通	
		　□　営業証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        通	
	納税証明	　□　納税証明書(対象年度の納税額の証明)　　　　　　　年度　　　通	
		　□　納税証明書(軽自動車車検用)　　　　　　　　　　　　　　　　通	
		　□　完納証明書(未納が無いことの証明)　　　　　　　　　　　　　通	
		　□　納付確認書(確定申告用)　　　　　　　　　　　　　年　　　　通	
	　　固定資産に関する証明	　□　名寄帳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　通	
		　□　評価証明書（土地家屋）　　　　　　　　　　　　　年度　　　通	
		　□　評価証明書（償却資産）　　　　　　　　　　　　　年度　　　通	
		　□　公課証明書（土地家屋）　　　　　　　　　　　  　年度　　　通	
		　□　公課証明書（償却資産） 　　　     　　　　　　　年度　　　通	
		　□　資産証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　通	
		　□　無資産証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　 年度　　　通	
		　□　台帳閲覧　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年度      通	
		所在地	□土地　□家屋　　壱岐市	
			□土地　□家屋　　壱岐市	
			□土地　□家屋　　壱岐市	
	その他	□標識交付証明書(再発行)　標識番号：　　　　　　　　　　　　　　通	
		□廃車申告受付書(再発行)　標識番号：　　　　　　　　　　　　　　通	
		□字図の写し                            　　　　　　　　　　　　通	
		□航空写真                          　　　　　　　　　　　　　　通	
		□その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通	
私は、上記の者を代理人と定め、上記証明書等の交付申請及び受領の権限を委任します。
委任者(本人記入)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所	
フリガナ
氏名
(自署)	(生年月日)

年　　　月　　　日	
電話番号(昼間連絡のつくもの)	
※委任者が自署できない場合は、代理人がその理由を記入し、委任者の本人確認ができる書類を持参してください。
(理由)　例)委任者は身体の故障で字が書けないため、委任者の意思を確認のうえ代筆しました。