国民健康保険様式一覧

資格取得届

申請時に必要なもの

社会保険等を喪失した日がわかる資格喪失連絡票、印鑑

資格喪失届

申請時に必要なもの

社会保険等の職場の被保険者証(写)、国民健康保険被保険者証、印鑑

退職医療該当・非該当届

申請時に必要なもの

厚生年金保険年金証書等の年金の加入期間がわかる証明書(写)、印鑑

法第116条(マル学)該当・非該当届

申請時に必要なもの

学生証(写)または在学証明書、印鑑

法第116条の2(住所地特例)該当・非該当届

申請時に必要なもの

印鑑

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請時に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、(前年所得未申告のものは申告が必要)、(低所得者区分に該当するもので入院日数が前1年で90日を超えるものは入院期間がわかる領収書等の書類)

特定疾病認定申請書

申請時に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑、(申請書の「医師の意見欄」に医師の証明が必要)

再交付申請書

申請時に必要なもの

運転免許証等の本人を確認できる証明書(写)、印鑑

特例対象被保険者等に係る届出書

申請時に必要なもの

雇用保険受給資格者証(写)、印鑑

法施行規則第5条の4該当・非該当届出書

申請時に必要なもの

介護保険適用除外施設に入所していることがわかる証明書、印鑑

公費負担医療等に関する届

申請時に必要なもの

公費負担医療等の受給者証(写)、印鑑

高額療養費支給申請書

申請時に必要なもの

医療機関等の領収書(写)、通帳(写)、印鑑

食事標準負担額減額差額支給申請書

申請時に必要なもの

医療機関等の領収書(写)、通帳(写)、印鑑

療養費等支給申請書

申請時に必要なもの

10割負担した医療機関等の領収書(写)、通帳(写)、印鑑、(医療費の場合:医療機関等の診療報酬明細書、補装具の場合:医証、見積書、請求書)

特別療養費支給申請書

申請時に必要なもの

10割負担した医療機関等の領収書(写)、通帳(写)、印鑑、(市税充当承諾書が必要な場合あり)

出産育児一時金支給請求書

申請時に必要なもの

分娩費の同意書(写)、領収書(写)、明細書、通帳(写)、印鑑

葬祭費支給申請書

申請時に必要なもの

死亡日がわかる証明書(写)、喪主がわかる会葬御礼葉書等、印鑑

市税充当承諾書(本人)

申請時に必要なもの

印鑑

市税充当承諾書(世帯)

申請時に必要なもの

印鑑

委任状

申請時に必要なもの

印鑑、(各様式を代理の方または住民票上別世帯の方が手続きや支給を受ける場合は委任状が必要となります。)

送付先変更届

申請時に必要なもの

印鑑

第三者行為による被害届

申請時に必要なもの

交通事故証明書(写)、示談書(写)、加害者の自賠責保険等がわかる書類(写)、印鑑

第三者行為 念書(被害者側)

申請時に必要なもの

印鑑

第三者行為 誓約書(加害者側)

申請時に必要なもの

印鑑

簡易所得申告書

申請時に必要なもの

給与明細や源泉徴収票等の収入がわかる書類(写)、印鑑

普通徴収納付承認届出書

申請時に必要なもの

印鑑、(特別徴収(年金からの天引き)から普通徴収にする場合は口座振替の依頼を市内金融機関で手続きしていることが前提。)

提出先

壱岐市芦辺庁舎 健康保健課 国保・介護・年金班

または、壱岐市役所各庁舎市民生活班窓口

郵送の場合

〒811-5392

壱岐市芦辺町芦辺浦562番地

健康保健課 国保・介護・年金班 

押印漏れや添付書類の不足がないよう確認のうえ、郵送ください。書類に不備がある場合は受付できませんので、必ず連絡が取れる電話番号と住所を別途ご記入ください。

この記事に関するお問い合わせ先

保険課(国保後期年金班)
〒811-5392
壱岐市芦辺町芦辺浦562番地 芦辺庁舎1階
電話番号:0920-45-1157
メールフォームによるお問い合わせ

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更新日:2017年02月20日